扶正化瘀胶囊抗肝纤维化的适应症和疗效判断的非创伤性指征探讨——50例慢性乙型肝炎患者治疗前后肝活检资料分析
胡义扬 刘平 刘成 刘成海
我们前期已报道了扶正化瘀胶囊抗慢性乙型肝炎肝纤维化多中心、随机、双盲对照Ⅱ期临床试验的疗效和安全性评价的结果，其中试验组50例治疗前后肝活检资料表明，其肝纤维化组织学分期逆转率达52%，疗效显著。但问题是，为何治疗后部分患者肝纤维化发生逆转而部分未发生逆转？ 发生逆转者有否规律性的非创伤性指征变化特征以指导临床应用？为此，本研究根据其中实施治疗6个月前后的2次肝活检的资料，以肝组织病理动态变化为“金指标”，将治疗后肝纤维化程度减轻和未减轻的病例分为两组，进行治疗前后纤维化血清指标、肝功能及症状体征变化相关资料的分析比较。试以探讨该药物的临床应用和疗效判断的非创伤性指征，同时从治疗学角度和肝病理的“动态”变化，分析探讨肝纤维化的非创伤性指标在肝纤维化诊断及其临床评价中的意义。
资料与方法
1、一般资料 分析资料来源于多中心、随机、双盲、1:1平行对照方法设计开展的扶正化瘀胶囊抗慢性乙型肝炎肝纤维化 Ⅱ期临床试验中试验组中的治疗前后肝活检资料的患者共50例。
观察对象为慢性乙型肝炎肝纤维化的患者。诊断标准、病例入选标准和排除标准参见文献。扶正化瘀胶囊（由冬虫夏草菌丝、桃仁、丹参、七叶胆等组成，上海现代中医药技术发展有限公司提供，生药
肝组织病理学检查判断:参照1995年《病毒性肝炎防治方案》，进行纤维化分期（S）和炎症分级（G）。标本常规石蜡包埋切片行苏木精一伊红、网状（Gorden Sweet法）和胶原（VG法）染色，由3位病理专家盲法按照统一标准方案读片，分别对每一病理标本做出分级、分期病理诊断。按两位或两位以上专家一致的分期、分级结果作为最后结果。
2、方法 将治疗后肝组织学纤维化分期较治疗前下降1期以上的病例纳入纤维化减轻组（简称减轻组，26例），纤维化分期未发生变化的病例纳入纤维化未减轻组（简称未减轻组，24例）。比较两组以下指标。
2．1 患者年龄性别。
2．2 治疗前后两组肝纤维化程度。
2．3 治疗前后肝组织炎症程度变化。
2．4 肝纤维化血清学指标 透明质酸（HA）、层粘连蛋白（LN），Ⅲ型前胶原氨基末端肽（P-Ⅲ-P），1V型胶原（Ⅳ-C）等变化。于治疗前、用药12周、24周，血清标本由定点的临床检测中心收集后采用统一批号的试剂盒进行检测。HA和LN采用 RIA，测试药盒由海军医学研究所提供，Ⅳ型胶原用ELISA，进口分装，上海施高生物技术公司提供；P-Ⅲ-P采用RIA，芬兰Orion公司提供。操作严格按试剂盒说明书进行，定人定机操作。
2．5 血清白蛋白（ALB）含量、球蛋白（GLB）含量、白蛋白/球蛋白比值（A/G），谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、谷氨酞转肽酶（GGT）活性，总胆红素（TBIL）含量，凝血酶原时间（PT）等变化。于治疗前、用药6周、12周、18周、24周各检查1次。
2．6 治疗前后乙型肝炎病原学指标血清HBsAg/HBsAb，HBeAg/HBeAb，HBcAg（酶联免疫法或放射免疫法）、HBV-DNA（斑点杂交法或PCR法）的变化。
2．7 血常规 白细胞、红细胞计数，血小板、血红蛋白含量。
2．8 肝脾 B超检查 肝左叶长、肝左叶厚、肝右叶最大斜径、门脉主干宽、脾厚、脾静脉等定量指标。
2．9 症状和体征 胁肋疼痛、面色晦暗、肝掌、蜘蛛痣、疲乏无力、腰膝疲软、口干咽燥、食欲不振、腹胀等积分（各种症状按其轻重程度，以试验前方案中拟定的0～4 分半定量量表收集信息）。
3、统计学分析 采用方差分析、t检验（双侧检验）。
结 果
1、 两组患者年龄比较 减轻组和未减轻组患者年龄分别为 （36.52土8.61） 岁、（36.28士9.78）岁，两组比较差异无显著性。
2、两组治疗前纤维化程度比较 见表 1。减轻组治疗前肝纤维化程度分期均值接近3期，显著高于未减轻组（P<0.01）。
3、两组肝脏炎症程度比较 见表1。治疗前两组炎症程度差异无显著性。治疗后减轻组的肝脏炎症程度分级值下降显著（P<0.01），而未减轻组治疗前后无明显变化，且治疗后的炎症程度显著重于减轻组（P<0.05）。
表1 两组肝纤维化程度及肝脏炎症程度变化比较 (
±S)
|
组别 |
例数 |
时间 |
肝纤维化程度（分期值） |
肝脏炎症程度（分级值） |
|
减轻 |
26 |
治疗前 |
2.73士0.83 |
2.58士0.81 |
|
|
治疗后 |
1.54士0.90* |
1.65士0.80* |
|
|
未减轻 |
24 |
治疗前 |
2.04士1.00 |
2.21士0.78 |
|
|
治疗后 |
2.04士1.00△△ |
2.17士0.76△ |
|
注：与本组治疗前比较，*P < 0.01；与减轻组同期比较，△P<0.05，△△P<0.01
4、肝功能指标变化比较 见表2
4．1 减轻组和未减轻组治疗前血清ALB、GLB含量及A/G比值差异无显著性。治疗后，减轻组的白蛋白含量在第6周起显著上升（P<0.05或P<0.01）。两组GLB含量及A/G比值则无显著性的动态变化。
4．2 减轻组治疗前ALT活性显著高于未减轻组（P<0.05），两组治疗6周后，ALT活性均显著下降（P<0.01）。减轻组AST活性在第6周起显著下降（P<0.05，P<0.01），未减轻组治疗后测定值与治疗前比较差异均无显著性。
4．3 两组GGT活性治疗前差异无显著性，治疗后减轻组GGT活性在12周起出现显著下降（P<0.05）并维持至疗程结束，而未减轻组 6 个月中的4次检测均无显著变化，其中减轻组24周时的GGT活性显著低于未减轻组（P<0.05）。
4．4
两组治疗前胆红素的水平差异无显著性，接近于正常上限值。治疗后减轻组第18周和24周的总胆红素水平显著低于治疗前（P<0.05），而未减轻组无显著变化。
4．5
两组治疗前PT差异无显著性，治疗24周后，减轻组出现显著下降（P<0.05），并显著低于未减轻组（P<0.01）。
5、两组肝纤维化血清指标变化 见表3。两组治疗前HA、LN、P-Ⅲ-P、Ⅳ-C 4项指标的含量差异均无显著性。减轻组HA、P-Ⅲ-P 含量治疗12周出现显著下降，未减轻组治疗24周后出现显著下降（P<0.05或P<0.01），而两组LN和Ⅳ-C治疗后均无显著性变化。
6、两组乙型肝炎病毒指标的变化比较 两组治疗前HBeAg阳性率分别为12/25、7/24，治疗后转阴率分别为4/25、3/24，但后者有3例阴转阳；两组治疗前抗HBe阳性率分别为8/25， 6/24，治疗后分别为10/25、8/24；两组治疗前HBV-DNA阳性率分别为 9/25、9/24，治疗后分别为8/25、7/25，差异无显著性。
7、两组血常规指标变化比较 两组组间及治疗前后的血白细胞、红细胞计数，血小板、血红蛋白含量差异均无显著性(具体数据略)。
表2 两组肝功能指标变化比较（±S）
|
组别 |
例数 |
时间 |
ALB（g/L） |
GLB（g/L） |
A/G |
ALT（IU/L） |
AST（IU/L） |
GGT（IU/L） |
TB（µmol/L） |
PT（ s） |
|
减轻 |
26 |
治疗前 |
39.5士6.3 |
27.9士6.3 |
1.49士0.43 |
160士132 |
90士76 |
98士53 |
20.5士11.6 |
13.8士1.8 |
|
|
|
治疗6周 |
43.5士5.1 |
29.2士6.4 |
1.57士0.43 |
51士51 |
56士34 |
73士44 |
16.5士5.6 |
- |
|
|
|
治疗12周 |
44.1士4.1** |
29.8士6.6 |
1.55士0.37 |
54士35** |
52士29* |
61士31* |
15.5士5.3 |
- |
|
|
|
治疗18周 |
44.1士3.8** |
29.6士5.3 |
1.55士0.38 |
49士39** |
43士18** |
57士35* |
14.7士5.2* |
- |
|
|
|
治疗24周 |
43.7士3.9** |
29.8士6.4 |
1.53士0.37 |
53士29** |
45士25** |
44士21* * △ |
15.0士5.8 |
12.9士1.4*△△ |
|
未减轻 |
24 |
治疗前 |
40.7士5.5 |
29.7士6.2 |
1.43土0.36 |
97士47 |
63士39 |
95士56 |
17.7士7.7 |
14.4士1.5 |
|
|
|
治疗6周 |
41.1士4.1 |
27.5士5.8 |
1.57士0.42 |
50士27** |
43士20* |
81士105 |
17.7士4.6 |
- |
|
|
|
治疗12周 |
43.6士2.9 |
30.3士6.9 |
1.53土0.46 |
58士29 |
58士31 |
94士81 |
15.6士5.3 |
- |
|
|
|
治疗18周 |
42.6士3.5 |
32.0士7.1 |
1.41土0.40 |
56士50 ** |
53士31 |
95士130 |
17.9士18.1 |
- |
|
|
|
治疗24周 |
41.9士4.7 |
29.7士6.6 |
1.37士0.37 |
51士27** |
53土29 |
84士56 |
16.2士6.5 |
14.5士1.7 |
注：与本组治疗前比较，*P <0.05，**P <0.01；与同期未减轻组比较，△P<0.05，△△P<0.01
8． 两组肝脾B超检查定量指标比较 两组组间及治疗前后的肝左叶长、肝左叶厚、肝右叶最大斜径、门脉主干宽、脾厚、脾静脉宽等定量指标差异均无显著性（具体数据略）。
9． 两组症状体征变化比较 见表4。治疗前减轻组胁肋疼痛、口干咽燥症状积分显著高于未减轻组（P<0.05）。治疗后两组疲乏无力、腰膝酸软、食欲不振、腹胀等症状均于治疗12周起出现显著改善（P<0.05或P<0.01）。减轻组的胁肋疼痛、口干咽燥症状积分治疗12周出现显著下降（P<0.01），未减轻组治疗24周显著低于治疗前（P<0.05）。减轻组面色晦暗体征治疗18、24周积分显著下降（P<0.01），未减轻组无此变化。两组肝掌蜘蛛痣体征无显著性变化。
讨 论
1、 扶正化瘀胶囊抗肝纤维化的适应症和反映疗效的非创伤性指征 从本研究扶正化瘀胶囊的临床疗效影响因素结果分析，我们可以发现如下的规律和特征:（1）减轻组治疗前血清ALT活性显著高于未减轻组，表明对炎症活动明显者疗效较好；（2）减轻组治疗前的肝纤维化程度（分期均值2.73）显著高于未减轻组，提示均数接近S3的逆转效果较好；（3）肝纤维化明显减轻者，其肝组织炎症程度也显著改善，同时血清Alb含量升高，GGT、AST活性和PT下降，未减轻组上述指标无明显变化；（4）在症状体征方面，减轻组治疗前胁肋疼痛、口干咽燥症状积分显著高于未减轻组，治疗后两组大部分症状体征有不同程度的改善，但减轻组面色晦暗体征的改善显著。上述结果提示:（1）炎症活动明显时是扶正化瘀胶囊介入肝纤维化治疗的较好时机；扶正化瘀胶囊对肝纤维化程度接近S3，伴炎症活动明显（ALT›
100 IU/L）及有胁肋疼痛、口干咽燥症状明显的慢性乙型肝炎患者，其抗肝纤维化作用显著，即可作为该药物临床应用适应性的重要参考指征；（2）治疗后血清 Alb 含量升高，GGT、AST 活性和PT下降，面色晦暗体征的改善可作为扶正化瘀胶囊治疗肝纤维化的疗效和预后的重要参考指征；（3）扶正化瘀胶囊抗纤维化作用与抗炎症作用关系密切。
既往研究表明，扶正化瘀胶囊有抗肝细胞损伤、抑制细胞因子TGFβ1的表达、抑制肝星状细胞的活化和增殖、抑制肝星状细胞胶原分泌、提高间质胶原酶活性促进胶原降解、抗肝窦毛细血管化等药理作用。该方从肝纤维化的基本病机为“正虚血瘀”的这一理论入手，功效为活血祛瘀、益精养肝。从本研究分析结果看，扶正化瘀胶囊对胁肋疼痛、口干咽燥症状明显的慢性乙型肝炎患者，其抗肝纤维化作用显著，疗效显著者，其面色晦暗体征的改善明显，这充分提示了肝纤维化病理变化与症状体征为主体的中医“证”的关联性，也揭示了中西医结合研究中病证结合的重要性。
表3 两组肝纤维化血清指标变化比较（ug/L，±S）
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组别 |
例数 |
时间 |
HA |
LN |
P-Ⅲ-P |
Ⅳ-C |
|
减轻 |
26 |
治疗前 |
240士212 |
125土45 |
11.53士5.71 |
104士77 |
|
|
治疗12周 |
128士105* |
105士21 |
8.07士3.95* |
68士49 |
|
|
|
治疗24周 |
101士67** |
107士40 |
7.25士4.16** |
78士125 |
|
|
未减轻 |
24 |
治疗前 |
315士261 |
133士69 |
12.90士10.09 |
96士89 |
|
|
治疗12周 |
185士178 |
118士24 |
9.87土4.38 |
104士148 |
|
|
|
治疗24周 |
173士166* |
98士28 |
8.19士3.95* |
83士89 |
|
注：与本组治疗前比较，*P<0.05， **P<0.01
2、 肝功能指标、症候体征在肝纤维化诊断和抗纤维化疗效评价中的意义 由于创伤性肝活检在临床难于开展，寻找有效的肝纤维化非创伤性诊断方法是一国际性研究热点。近20年来，国际上围绕胶原代谢的主要机理，研发了血清HA、Ⅲ型前胶原（PCⅢ）、Ⅳ–C、LN、TGF-β1、基质金属蛋白酶（MMP）、组织金属蛋白酶抑制因子(TIMP-1)等系列纤维化血清学指标，希望能替代肝组织活检。但近年来这些方法被证实存在相对的不敏感性，特异性不足，因此近年来又开始重视寻求联合检测的途径。国外针对丙型肝炎肝纤维化诊断，相继报道了各种联合检测指标的组合，涉及指标有GGT、AST、凝血酶原时间、胆固醇、HA、P-Ⅲ-P、胰岛素抵抗、a-2-巨球蛋白、年龄等等。国内则主要针对慢性乙型肝炎开展研究，如有报道经252例资料分析认为，在肝纤维化分期中，血清 AST、胆红素、血小板及患者年龄有显著相关性；患者年龄、血小板、血清胆红素、PT 对确认早期肝硬化有较高特异性。提示了除胶原代谢的有关血液成分之外，肝功能等其他指标有重要价值。
表4 两组症状体征积分变化比较（分，±S）
|
组别 |
例数 |
时间 |
胁肋疼痛 |
面色晦暗 |
肝掌蜘蛛痣 |
疲乏无力 |
腰膝酸软 |
口干咽燥 |
食欲不振 |
腹胀 |
|
减轻 |
26 |
治疗前 |
1.28士1.17△ |
1.48士1.12 |
1.08士1.00 |
1.40士0.91 |
1.16士1.07 |
1.00士1.00△ |
1.00士1.04 |
0.92士1.08 |
|
|
|
治疗6周 |
0.84±0.89 |
1.32±1.11 |
1.04±0.98 |
0.96±0.73 |
0.80±0.76 |
0.80±0.82△ |
0.64±0.70 |
0.60±0.87 |
|
|
|
治疗12周 |
0.48±0.59** |
1.04±0.89 |
1.04±0.98 |
0.76±0.66** |
0.56±0.46* |
0.44±0.65*△ |
0.40±0.58* |
0.40±0.58* |
|
|
|
治疗18周 |
0.28士0.54 ** |
0.72士0.74** |
0.92±0.95 |
0.44±0.58** |
0.28±0.54** |
0.40±0.71* |
0.20±0.41** |
0.16±0.37** |
|
|
|
治疗24周 |
0.04±0.20** |
0.60士0.71** |
0.88±0.93 |
0.28±0.46** |
0.20±0.50** |
0.24±0.60** |
0.12±0.33** |
0.08±0.28** |
|
未减轻 |
24 |
治疗前 |
0.67±0.92 |
1.42士0.97 |
1.08±0.97 |
1.04±0.81 |
0.88±0.80 |
0.42±0.83 |
0.71±0.75 |
0.50±0.83 |
|
|
|
治疗6周 |
0.54±0.78 |
1.29±0.95 |
1.00±0.98 |
0.71±0.81 |
0.58±0.72 |
0.21±0.59 |
0.29±0.55 |
0.21±0.51 |
|
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治疗12周 |
0.42±0.65 |
1.13±0.85 |
1.08±0.97 |
0.46±0.72* |
0.33±0.34** |
0.08±0.41 |
0.13±0.34** |
0.08±0.28* |
|
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治疗18周 |
0.25±0.53 |
1.00±0.78 |
1.08±0.97 |
0.29±0.55** |
0.17±0.38** |
0.13 ±0.45 |
0.17±0.64* |
0.08±0.41* |
|
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治疗24周 |
0.17±0.38* |
0.96±0.81 |
1.00±0.93 |
0.25±0.53** |
0.17±0.38** |
0.04 ±0.20* |
0.08±0.28** |
0.04±0.20* |
注：与本组治疗前比较，*P<0.05， **P<0.01；与未减轻组同期比较，△P<0.05
一个理想的检测方法应该有一个能够适合对纤维化进程进行非侵入性监控的动态变化范围。迄今研究的方法多是通过某一时间点的静止的病理组织学诊断和系列非创伤性指标的相关性分析来进行。从本文病理动态变化研究结果看，作为已从病理组织学判断肝纤维化程度减轻的纤维化减轻组，除HA和P-Ⅲ- P伴随显著下降外，LN和Ⅳ-C并未出现显著的动态变化（且HA和P-Ⅲ-P含量在纤维化未减轻组治疗24周后也出现较治疗前显著下降），即上述血清学指标的动态变化和肝纤维化组织学变化关联性不理想。然而，治疗前后血清 GGT、AST 活性、PT、白蛋白含量甚至面色晦暗体征的动态变化与纤维化的减轻与否却有一定的吻合，不仅提示“肝纤维化血清学指标”的局限性，也提示了肝功能和症状体征这些指标在慢性乙型肝炎肝纤维化的诊断和疗效判断中的意义值得充分重视。（中国中西医结合杂志，2006，26．1）